偏头痛前驱症状临床表型及其病理生理机制探讨

doi:10.11817/j.issn.1673-9248.2024.01.011

偏头痛发作通常分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，2018年国际头痛疾病分类第3版重新定义了前驱症状。过去30年，许多临床研究关注成人和儿童前驱症状的发生率和常见表型。现有的神经电生理和功能影像学证据提示下丘脑的激活和疼痛调制通路改变与前驱症状的产生密切相关，其中导水管周围灰质-延髓头端腹内侧区-三叉神经脊束核通路发挥了重要作用。迄今未有大型随机对照研究验证在前驱期给药能否有效预防疼痛发作，尽早识别前驱症状并采取措施对减轻头痛负担乃至阻止偏头痛发作有益。本篇综述梳理了偏头痛前驱症状的患病率及临床表型、与诱因及先兆的区别和可能的病理生理机制，提出未来偏头痛前驱期预防和管理方向。

关键词: 偏头痛, 前驱症状, 病理生理机制, 下丘脑, 神经电生理, 功能影像学

Migraine attacks are usually divided into a prodromal phase, an aura phase, a headache phase, and a postdromal phase. Prodromal symptoms are redefined in the International Classification of the Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) in 2018. Over the past three decades, numerous clinical studies have focused on the incidence and common phenotypes of prodromal symptoms in adults and children. The existing evidence of nerve electrophysiology and functional imaging suggest that the activation of the hypothalamus and the change of pain modulation pathway are closely related to the development of prodromal symptoms, in which periaqueductal gray (PAG)-rostral ventromedial medulla (RVM)-trigeminal spinal nucleus (SpV) pathway plays an important role. So far, there are no large randomized controlled trials to verify whether prodromal administration can effectively prevent pain attacks. It is beneficial to identify prodromal symptoms as early as possible and take measures to reduce the burden of headaches and even prevent migraine attacks. This review focuses on the prevalence, clinical phenotype, differences between a trigger and an aura, and possible pathophysiological mechanisms of prodromal symptoms, hoping to guide the prevention and management of migraine prodromes in the future.

Key words: Migraine, Prodromal symptoms, Pathophysiological mechanism, Hypothalamus, Nerve electrophysiology, Functional imaging

表1 成人前驱症状发生率及常见表型研究总结

研究作者	年份	患者组（例）	研究类型	前驱症状发生率（%）	平均个数	最常见前驱症状
Blau JN^[4]	1980	成人和≥12岁的儿童（50）	回顾性	34	无	打哈欠、疲倦、情绪变化
Drummond PD等^[5]	1984	成人（530）	回顾性	30	无	情绪变化、食欲变化、警觉性改变
Waelkens J ^[6]	1985	成人（49）	前瞻性	88	3	烦躁、抑郁、疲劳、饮食改变、打哈欠
Russell MB等 ^[7]	1996	成人（484）	回顾性	9	无	多动、抑郁、饮食改变、易怒、打哈欠
Giffin NJ等 ^[8]	2003	成人（97）	前瞻性	无	无	疲倦、注意力不集中、颈部僵硬
Kelman L ^[9]	2004	成人（893）	回顾性	30	无	疲劳、情绪变化、胃肠道症状
Quintela E等 ^[10]	2006	成人（100）	前瞻性	84	7	焦虑、畏光、烦躁、抑郁、打哈欠
Shulte LH等 ^[11]	2015	成人（1010）	回顾性	39	无	颈部僵硬、畏声、注意力不集中
Laurell K等 ^[12]	2016	儿童和成人（2219）	回顾性	77	3	打哈欠、情绪变化、嗜睡、颈部不适、畏光
Onderwater GLJ等 ^[43]	2020	成人（34）	前瞻性	77.6^*	无	打哈欠、恶心、畏光、注意力不集中
Wang X等 ^[14]	2021	儿童和成人（4821）	回顾性	22	2	颈部僵硬、头晕、打哈欠、嗜睡
Messina R等 ^[15]	2022	成人（225）	回顾性	无	无	颈部僵硬、易怒、注意力不集中

表1 成人前驱症状发生率及常见表型研究总结

研究作者	年份	患者组（例）	研究类型	前驱症状发生率（%）	平均个数	最常见前驱症状
Blau JN^[4]	1980	成人和≥12岁的儿童（50）	回顾性	34	无	打哈欠、疲倦、情绪变化
Drummond PD等^[5]	1984	成人（530）	回顾性	30	无	情绪变化、食欲变化、警觉性改变
Waelkens J ^[6]	1985	成人（49）	前瞻性	88	3	烦躁、抑郁、疲劳、饮食改变、打哈欠
Russell MB等 ^[7]	1996	成人（484）	回顾性	9	无	多动、抑郁、饮食改变、易怒、打哈欠
Giffin NJ等 ^[8]	2003	成人（97）	前瞻性	无	无	疲倦、注意力不集中、颈部僵硬
Kelman L ^[9]	2004	成人（893）	回顾性	30	无	疲劳、情绪变化、胃肠道症状
Quintela E等 ^[10]	2006	成人（100）	前瞻性	84	7	焦虑、畏光、烦躁、抑郁、打哈欠
Shulte LH等 ^[11]	2015	成人（1010）	回顾性	39	无	颈部僵硬、畏声、注意力不集中
Laurell K等 ^[12]	2016	儿童和成人（2219）	回顾性	77	3	打哈欠、情绪变化、嗜睡、颈部不适、畏光
Onderwater GLJ等 ^[43]	2020	成人（34）	前瞻性	77.6^*	无	打哈欠、恶心、畏光、注意力不集中
Wang X等 ^[14]	2021	儿童和成人（4821）	回顾性	22	2	颈部僵硬、头晕、打哈欠、嗜睡
Messina R等 ^[15]	2022	成人（225）	回顾性	无	无	颈部僵硬、易怒、注意力不集中

表2 儿童前驱症状发生率及常见表型研究总结

研究作者	年份	患者组（例）	研究类型	前驱症状发生率（%）	平均个数	最常见前驱症状
Cuvellier JC等^[18]	2009	儿童和青少年（103）	回顾性	67	2.2	面部变化、疲劳、烦躁
Karsan N等^[19]	2016	儿童和青少年（100）	回顾性	85（前驱症状数≥2）	3	疲劳、情绪变化、颈部僵硬、打哈欠、注意力不集中
Jacobs H等^[20]	2019	儿童和青少年（176）	回顾性	42	无	疲劳、情绪变化、颈部僵硬、渴望食物

表2 儿童前驱症状发生率及常见表型研究总结

研究作者	年份	患者组（例）	研究类型	前驱症状发生率（%）	平均个数	最常见前驱症状
Cuvellier JC等^[18]	2009	儿童和青少年（103）	回顾性	67	2.2	面部变化、疲劳、烦躁
Karsan N等^[19]	2016	儿童和青少年（100）	回顾性	85（前驱症状数≥2）	3	疲劳、情绪变化、颈部僵硬、打哈欠、注意力不集中
Jacobs H等^[20]	2019	儿童和青少年（176）	回顾性	42	无	疲劳、情绪变化、颈部僵硬、渴望食物

表3 偏头痛前驱症状和先兆的区别^[3]

症状

患病率（%）

特征

持续时间

发作时间

常见表型

可能的病理生理机制

前驱症状

9~88

未强调偏侧性、可逆性

数小时/1~2 d

MO疼痛发作前/MA出现先兆前

疲劳、注意力难集中、颈部僵硬感、畏光、畏声、恶心、视物模糊、打哈欠等

下丘脑、脑干节律失调；皮质和皮质下网络连通性改变

先兆

约33

单侧（先兆症状≥1）；可完全恢复（先兆症状≥1）

每个独立先兆症状持续5~60 min

伴随头痛发作/头痛发作前60 min内

典型先兆：

视觉：闪光、暗点、视野中心向左或向右扩散的齿轮样图像等

感觉：麻木

语言：失语

非典型先兆：

脑干：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视等；

视网膜：反复发作、可逆的单眼视觉障碍

偏瘫

罕见先兆：

爱丽丝梦游仙境综合征^[53]、幻听、幻嗅

皮层扩散性抑制