Application effect of health management led by brain and heart health managers based on COM-B model in stroke patients

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-9248.2026.04.010

Abstract

Abstract:

Objective

To explore the application effect of health management led by brain and heart health managers based on capability, opportunity, motivation behavior (COM-B) model in stroke patients.

Methods

A total of 113 stroke patients hospitalized in the Neurology Department of Qingdao Municipal Hospital from December 2023 to March 2024 were enrolled. Using time-segmented allocation, they were assigned to a control group (admitted from December 2023 to January 2024) and an intervention group (admitted from February 2024 to March 2024). The control group received routine nursing care, while the intervention group received an additional structured health management program led by brain-heart health managers based on COM-B model. Outcomes, including the Barthel Index (BI), modified Rankin Scale (mRS) score, stroke prevention knowledge, self-efficacy, and health behavior scores, were assessed at baseline and at 1, 3, and 6 months post-discharge. Repeated-measures analysis of variance (ANOVA) and independent t-tests were used to evaluate time effects, group effects, and interaction effects.

Results

In the intervention group, 4 cases were excluded, resulting in the final inclusion of 56 patients; in the control group, 3 cases were excluded, resulting in the final inclusion of 57 patients. Significant time, group, and interaction effects were observed for BI, mRS score, knowledge of stroke prevention and treatment, self-efficacy and stroke health behavior between the two groups (all P＜0.05). Comparisons between the intervention and control groups revealed statistically significant differences across all outcome measures at 1, 3, and 6 months post-discharge. For the BI, significant between-group differences were observed at each time point (80.18±20.14 vs 71.23±20.47, t=2.343, P=0.021; 84.37±15.70 vs 77.11±17.32, t=2.337, P=0.021; 91.52±11.52 vs 82.46±14.49, t=3.676, P＜0.001). Similarly, mRS scores differed significantly between groups at 1, 3, and 6 months (1.59±1.50 vs 2.16±1.12, t=2.291, P=0.024; 1.25±1.24 vs 1.79±1.10, t=2.450, P=0.016; 0.82±0.79 vs 1.49±1.02, t=3.901, P＜0.001). Self-efficacy scores were also significantly higher in the intervention group across all follow-up points (46.16±11.70 vs 40.09±13.29, t=2.577, P=0.011; 50.41±9.39 vs 42.93±13.14, t=3.477, P=0.001; 53.02±8.26 vs 46.70±12.06, t=3.243, P=0.002). Moreover, prevention and treatment knowledge scores showed marked between-group differences at 1, 3, and 6 months (22.25±1.39 vs 16.18±1.55, t=21.922, P＜0.001; 28.29±1.58 vs 22.60±1.55, t=19.347, P＜0.001; 31.20±1.81 vs 27.09±2.52, t=9.925, P＜0.001). Finally, healthy behavior scores were significantly different between groups at all three follow-up assessments (74.23±7.95 vs 70.28±8.61, t=2.534, P=0.013; 78.30±7.75 vs 73.14±7.86, t=3.516, P=0.001; 83.64±5.72 vs 77.89±7.04, t=4.758, P＜0.001).

Conclusion

The health management based on COM-B model led by brain and heart health managers can improve the neurological function and activities of daily living of stroke patients, enhancec stroke prevention knowledge and self-efficacy, and promote the formation and maintenance of patients' healthy behaviors.

Key words: Brain and heart health manager, COM-B model, Stroke, Health management

Shanshan Zhang, Meng Wang, Chunxia Chen, Xinxin Xue, Jingjing Tan, Xia Wang. Application effect of health management led by brain and heart health managers based on COM-B model in stroke patients[J]. Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases(Electronic Edition), 2026, 20(04): 418-425.

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Figures/Tables 3

行为来源	干预措施	干预频次	干预功能
动机	1. 脑心健康管理师在患者入院后与患者进行一对一沟通，全面掌握其身体情况、对脑卒中健康管理的认知水平、现存健康危险因素及健康管理过程中潜在的困难等，纠正患者的错误认知。对患者进行疾病相关知识指导，告知患者健康管理的重要性，帮助患者建立正确的认知，形成健康管理的动机。	入院时	教育、说服、激励
	2. 住院期间脑心健康管理师根据患者情况进行每日健康督导，记录患者每日完成情况。	每天1次	教育、说服、激励
	3. 同伴教育，邀请恢复较好、自我健康管理较好的患者现身说法，提高患者康复的自信心。	每周1次	教育、说服、树立榜样
能力	1. 住院期间，脑心健康管理师结合患者认知能力采用视频、PPT等多种形式实施健康教育，包括制定模块化的健康教育手册、播放脑卒中识别与预防的相关视频，提高患者对疾病的认识水平。	每天1次	教育、说服、赋能
	2. 住院期间，脑心健康管理师对患者的饮食、运动、心理、血压、血糖、吞咽、康复等方面进行针对性指导，同患者一起制定健康管理计划，联合营养科对患者进行营养风险评估，与患者及其家属沟通，纠正不良饮食习惯，制定个性化的饮食计划。联合康复科对患者制定康复锻炼计划，指导患者正确锻炼，循序渐进，量力而行。及时了解患者及其家属的心理情况，联合心理科及时给予心理疏导，缓解焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。	每天1次	教育、说服、赋能
	3. 召开健康大讲堂，提高患者对脑卒中的认知。	每周1次	教育、说服、赋能
	4. 出院前，脑心健康管理师再次进行出院指导，针对脑卒中患者掌握欠佳的知识进行一对一指导，强化复诊的重要性，告知复查及随访配合的注意事项。	出院前	教育、说服、赋能
机会	1. 建立科室患者微信群，告知患者与医师和脑心健康管理师联系的方法，鼓励患者线上交友，实现同伴教育的机会。	每周1次	教育、说服、环境重构
	2. 微信群中脑心健康管理师会定时推送疾病相关的文章，解答患者在健康管理过程中的问题和困扰，鼓励患者坚持健康管理，加强其康复信念。	每周1次	教育、说服、环境重构
	3. 鼓励家属关注患者的心理需求，给予家庭关爱和支持，协助患者进行随访。	每周1次	环境重构
	4. 患者出院后1、3、6个月，对患者进行电话随访，一对一了解患者居家过程中健康管理的情况，规范饮食、用药和康复锻炼，关注患者的需求，及时给予建议和指导，根据患者的个体情况，指导患者来本院复诊，关注患者的复诊结果，进行针对性的调整和指导。	出院后1、3、6个月	教育、说服、环境重构

行为来源	干预措施	干预频次	干预功能
动机	1. 脑心健康管理师在患者入院后与患者进行一对一沟通，全面掌握其身体情况、对脑卒中健康管理的认知水平、现存健康危险因素及健康管理过程中潜在的困难等，纠正患者的错误认知。对患者进行疾病相关知识指导，告知患者健康管理的重要性，帮助患者建立正确的认知，形成健康管理的动机。	入院时	教育、说服、激励
	2. 住院期间脑心健康管理师根据患者情况进行每日健康督导，记录患者每日完成情况。	每天1次	教育、说服、激励
	3. 同伴教育，邀请恢复较好、自我健康管理较好的患者现身说法，提高患者康复的自信心。	每周1次	教育、说服、树立榜样
能力	1. 住院期间，脑心健康管理师结合患者认知能力采用视频、PPT等多种形式实施健康教育，包括制定模块化的健康教育手册、播放脑卒中识别与预防的相关视频，提高患者对疾病的认识水平。	每天1次	教育、说服、赋能
	2. 住院期间，脑心健康管理师对患者的饮食、运动、心理、血压、血糖、吞咽、康复等方面进行针对性指导，同患者一起制定健康管理计划，联合营养科对患者进行营养风险评估，与患者及其家属沟通，纠正不良饮食习惯，制定个性化的饮食计划。联合康复科对患者制定康复锻炼计划，指导患者正确锻炼，循序渐进，量力而行。及时了解患者及其家属的心理情况，联合心理科及时给予心理疏导，缓解焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。	每天1次	教育、说服、赋能
	3. 召开健康大讲堂，提高患者对脑卒中的认知。	每周1次	教育、说服、赋能
	4. 出院前，脑心健康管理师再次进行出院指导，针对脑卒中患者掌握欠佳的知识进行一对一指导，强化复诊的重要性，告知复查及随访配合的注意事项。	出院前	教育、说服、赋能
机会	1. 建立科室患者微信群，告知患者与医师和脑心健康管理师联系的方法，鼓励患者线上交友，实现同伴教育的机会。	每周1次	教育、说服、环境重构
	2. 微信群中脑心健康管理师会定时推送疾病相关的文章，解答患者在健康管理过程中的问题和困扰，鼓励患者坚持健康管理，加强其康复信念。	每周1次	教育、说服、环境重构
	3. 鼓励家属关注患者的心理需求，给予家庭关爱和支持，协助患者进行随访。	每周1次	环境重构
	4. 患者出院后1、3、6个月，对患者进行电话随访，一对一了解患者居家过程中健康管理的情况，规范饮食、用药和康复锻炼，关注患者的需求，及时给予建议和指导，根据患者的个体情况，指导患者来本院复诊，关注患者的复诊结果，进行针对性的调整和指导。	出院后1、3、6个月	教育、说服、环境重构

项目	干预组（n=56）	对照组（n=57）	统计值	P值
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	69.20±10.13	68.18±11.95	t=0.490	0.625
性别[例（%）]			χ²=2.684	0.101
男	37（66.07）	29（50.88）
女	19（33.93）	28（49.12）
婚姻状况[例（%）]			-	0.854
已婚	52（92.86）	54（94.74）
离异	2（3.57）	1（1.75）
丧偶	2（3.57）	2（3.51）
学历[例（%）]			Z=1.166	0.243
小学及以下	14（25.00）	11（19.30）
初中	19（33.93）	17（29.82）
高中、中专	16（28.57）	19（33.33）
大专	5（8.93）	4（7.02）
本科及以上	2（3.57）	6（10.53）
家庭月收入[例（%）]			Z=0.579	0.562
＜1000元	1（1.79）	4（7.02）
1000元~＜3000	30（53.57）	31（54.39）
3000元~＜5000	17（30.36）	11（19.30）
≥5000元	8（14.29）	11（19.30）
医疗付费方式[例（%）]			-	0.146
自费	4（7.14）	1（1.75）
农村合作医疗	6（10.71）	8（14.04）
城镇医保	46（82.14）	48（84.21）
居住情况[例（%）]			-	＞0.999
独居	3（5.36）	4（7.02）
与他人同居（包括子女、父母、配偶等）	53（94.64）	53（92.98）
主要照顾者[例（%）]			-	0.380
配偶	34（60.71）	28（49.12）
子女	20（35.71）	27（47.37）
其他	2（3.57）	2（3.51）
合并其他疾病[例（%）]			Z=0.626	0.531
无	8（14.29）	13（22.81）
1种	23（41.07）	20（35.09）
2种	14（25.00）	13（22.81）
3种及以上	11（19.64）	11（19.30）
吸烟[例（%）]			χ²=0.075	0.785
是	14（25.00）	13（22.81）
否	42（75.00）	44（77.19）
饮酒[例（%）]			χ²=0.560	0.454
是	13（23.21）	10（17.54）
否	43（76.79）	47（82.46）
家族史[例（%）]			-	＞0.999
是	4（7.14）	4（7.02）
否	52（92.86）	53（92.98）
脑卒中类型[例（%）]			-	＞0.999
出血性	2（3.57）	3（5.26）
缺血性	54（96.43）	54（94.74）

项目	干预组（n=56）	对照组（n=57）	统计值	P值
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	69.20±10.13	68.18±11.95	t=0.490	0.625
性别[例（%）]			χ²=2.684	0.101
男	37（66.07）	29（50.88）
女	19（33.93）	28（49.12）
婚姻状况[例（%）]			-	0.854
已婚	52（92.86）	54（94.74）
离异	2（3.57）	1（1.75）
丧偶	2（3.57）	2（3.51）
学历[例（%）]			Z=1.166	0.243
小学及以下	14（25.00）	11（19.30）
初中	19（33.93）	17（29.82）
高中、中专	16（28.57）	19（33.33）
大专	5（8.93）	4（7.02）
本科及以上	2（3.57）	6（10.53）
家庭月收入[例（%）]			Z=0.579	0.562
＜1000元	1（1.79）	4（7.02）
1000元~＜3000	30（53.57）	31（54.39）
3000元~＜5000	17（30.36）	11（19.30）
≥5000元	8（14.29）	11（19.30）
医疗付费方式[例（%）]			-	0.146
自费	4（7.14）	1（1.75）
农村合作医疗	6（10.71）	8（14.04）
城镇医保	46（82.14）	48（84.21）
居住情况[例（%）]			-	＞0.999
独居	3（5.36）	4（7.02）
与他人同居（包括子女、父母、配偶等）	53（94.64）	53（92.98）
主要照顾者[例（%）]			-	0.380
配偶	34（60.71）	28（49.12）
子女	20（35.71）	27（47.37）
其他	2（3.57）	2（3.51）
合并其他疾病[例（%）]			Z=0.626	0.531
无	8（14.29）	13（22.81）
1种	23（41.07）	20（35.09）
2种	14（25.00）	13（22.81）
3种及以上	11（19.64）	11（19.30）
吸烟[例（%）]			χ²=0.075	0.785
是	14（25.00）	13（22.81）
否	42（75.00）	44（77.19）
饮酒[例（%）]			χ²=0.560	0.454
是	13（23.21）	10（17.54）
否	43（76.79）	47（82.46）
家族史[例（%）]			-	＞0.999
是	4（7.14）	4（7.02）
否	52（92.86）	53（92.98）
脑卒中类型[例（%）]			-	＞0.999
出血性	2（3.57）	3（5.26）
缺血性	54（96.43）	54（94.74）

项目	组别	例数	干预前	出院后			时间效应		组间效应		交互效应
项目	组别	例数	干预前	1个月	3个月	6个月	F值	P值	F值	P值	F值	P值
BI	干预组	56	69.55±25.18	80.18±20.14	84.37±15.70	91.52±11.52	99.328	＜0.001	4.163	0.044	5.958	0.007
	对照组	57	68.42±20.45	71.23±20.47	77.11±17.32	82.46±14.49
	t值		0.263	2.343	2.337	3.676
	P值		0.793	0.021	0.021	＜0.001
mRS评分	干预组		2.41±1.36	1.59±1.50	1.25±1.24	0.82±0.79	95.766	＜0.001	5.067	0.026	6.795	0.001
	对照组		2.44±1.20	2.16±1.12	1.79±1.10	1.49±1.02
	t值		0.116	2.291	2.450	3.901
	P值		0.908	0.024	0.016	＜0.001
自我效能评分	干预组		37.07±15.53	46.16±11.70	50.41±9.39	53.02±8.26	107.316	＜0.001	5.390	0.022	11.082	＜0.001
	对照组		37.32±12.86	40.09±13.29	42.93±13.14	46.70±12.06
	t值		0.091	2.577	3.477	3.243
	P值		0.928	0.011	0.001	0.002
防治知识评分	干预组		11.27±1.04	22.25±1.39	28.29±1.58	31.20±1.81	2914.399	＜0.001	465.149	＜0.001	102.354	＜0.001
	对照组		11.54±1.20	16.18±1.55	22.60±1.55	27.09±2.52
	t值		1.310	21.922	19.347	9.925
	P值		0.193	＜0.001	＜0.001	＜0.001
健康行为评分	干预组		67.11±9.16	74.23±7.95	78.30±7.75	83.64±5.72	520.004	＜0.001	5.943	0.016	36.756	＜0.001
	对照组		67.91±9.21	70.28±8.61	73.14±7.86	77.89±7.04
	t值		0.466	2.534	3.516	4.758
	P值		0.642	0.013	0.001	＜0.001

References 27

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