脑卒中后抑郁状态识别与预防的最佳证据总结

doi:10.11817/j.issn.1673-9248.2023.01.010

目的

检索、评价并整合脑卒中后抑郁状态识别与预防的相关证据。

方法

计算机系统检索BMJ最佳临床实践、UpToDate、美国国立指南文库、JBI数据库、the Cochrane Library等网站中关于脑卒中后抑郁状态识别与预防的证据总结、推荐实践、临床实践指南、专家共识、系统评价，进行方法学质量评价后，根据主题对证据进行提取与汇总。

结果

根据纳入标准筛选出文献12篇，包括证据总结5篇、临床实践指南3篇、专家共识1篇、系统评价3篇。通过阅读、提取和归类，从筛查与评估、管理、非药物治疗和药物治疗4个方面共总结了26条最佳证据。

结论

总结了有关卒中后抑郁状态识别与预防的最佳证据，形成了具体的推荐建议，可为医护人员提供循证依据。

关键词: 脑卒中后抑郁, 循证医学, 证据总结

Objective

To retrieve, evaluate and summarize the available evidence of identifying and preventing patients with post-stroke depression.

Methods

The researchers systematically retrieved BMJ Best Practice, UpToDate, National Guideline Clearinghouse, Joanna Briggs Institute Library, the Cochrane Library, and other databases to collect relevant evidence summaries, best practice recommendations, clinical practice guidelines, expert consensus, and systematic reviews. Available evidence was extracted and summarized based on the themes after the methodological quality assessments were completed.

Results

A total of 12 articles were retrieved, including 5 evidence summaries, 3 guidelines, 1 expert consensus, and 3 systematic reviews. Twenty-six pieces of evidences were summarized into the following 4 categories: screening and assessment, management, non-pharmacological therapy, and pharmacotherapy.

Conclusion

This study summarized the best evidence of identifying and preventing patients with post-stroke depression, and generated recommendations，which can provide evidence for healthcare professionals.

Key words: Post-stroke depression, Evidence-based medicine, Evidence summary

表1 纳入文献的一般情况

序号	纳入文献	发表时间	证据来源	证据性质	文献内容
1	Sandeep^[17]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：评估
2	Priyanka^[18]	2018	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：药物预防
3	Susan等^[19]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：管理
4	Lucylynn^[20]	2021	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：运动
5	Priyanka^[21]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：风险因素
6	Winstein等^[22]	2016	美国国立指南文库	指南	成年人卒中康复和恢复指南
7	National Stroke Foundation^[23]	2017	UpToDate	指南	卒中管理临床指南
8	Blacquiere等^[24]	2017	BMJ（Best Practice）数据库	指南	加拿大卒中最佳实践建议
9	王少石等^[25]	2016	CNKI数据库	专家共识	卒中后抑郁临床实践的中国专家共识
10	孙彬等^[26]	2021	CNKI数据库	系统评价	认知行为治疗对卒中后抑郁疗效的网状Meta分析
11	万鹏程等^[27]	2018	CNKI数据库	系统评价	音乐疗法治疗卒中后抑郁的系统评价
12	李丽君等^[28]	2021	CNKI数据库	系统评价	正念干预卒中后抑郁症状的Meta分析

表1 纳入文献的一般情况

序号	纳入文献	发表时间	证据来源	证据性质	文献内容
1	Sandeep^[17]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：评估
2	Priyanka^[18]	2018	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：药物预防
3	Susan等^[19]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：管理
4	Lucylynn^[20]	2021	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：运动
5	Priyanka^[21]	2019	JBI数据库	证据总结	卒中后抑郁：风险因素
6	Winstein等^[22]	2016	美国国立指南文库	指南	成年人卒中康复和恢复指南
7	National Stroke Foundation^[23]	2017	UpToDate	指南	卒中管理临床指南
8	Blacquiere等^[24]	2017	BMJ（Best Practice）数据库	指南	加拿大卒中最佳实践建议
9	王少石等^[25]	2016	CNKI数据库	专家共识	卒中后抑郁临床实践的中国专家共识
10	孙彬等^[26]	2021	CNKI数据库	系统评价	认知行为治疗对卒中后抑郁疗效的网状Meta分析
11	万鹏程等^[27]	2018	CNKI数据库	系统评价	音乐疗法治疗卒中后抑郁的系统评价
12	李丽君等^[28]	2021	CNKI数据库	系统评价	正念干预卒中后抑郁症状的Meta分析

表2 纳入的证据总结的方法学质量评价结果

纳入文献	范围和对象具体	作者清晰透明	评审清晰透明	检索透明全面	证据分级清晰	推荐意见清晰	推荐意见引注恰当	推荐意见有时效性	偏倚	适用于本研究人群
Sandeep^[17]	是	是	是	部分是	是	是	是	是	否	是
Priyanka^[18]	是	是	是	是	是	是	是	是	否	是
Susan等^[19]	是	是	是	部分是	是	是	是	是	否	是
Lucylynn^[20]	是	是	是	部分是	是	部分是	是	是	否	是
Priyanka^[21]	是	是	是	是	是	部分是	是	是	否	是

表2 纳入的证据总结的方法学质量评价结果

纳入文献	范围和对象具体	作者清晰透明	评审清晰透明	检索透明全面	证据分级清晰	推荐意见清晰	推荐意见引注恰当	推荐意见有时效性	偏倚	适用于本研究人群
Sandeep^[17]	是	是	是	部分是	是	是	是	是	否	是
Priyanka^[18]	是	是	是	是	是	是	是	是	否	是
Susan等^[19]	是	是	是	部分是	是	是	是	是	否	是
Lucylynn^[20]	是	是	是	部分是	是	部分是	是	是	否	是
Priyanka^[21]	是	是	是	是	是	部分是	是	是	否	是

表3 纳入的指南的方法学质量评价结果

纳入文献	各领域标准化百分比（%）						＞60%的领域数（个）	＜30%的领域数（个）	推荐等级
纳入文献	范围及目的	牵涉人员	严格性	清晰性	应用性	独立性	＞60%的领域数（个）	＜30%的领域数（个）	推荐等级
Winstein等^[22]	94.44	77.78	64.58	87.50	77.78	91.67	6	0	A
National Stroke Foundation^[23]	88.89	83.33	45.83	91.67	77.78	66.67	5	0	B
Blacquiere等^[24]	72.22	88.89	41.67	79.17	94.44	75.00	5	0	B

表3 纳入的指南的方法学质量评价结果

纳入文献	各领域标准化百分比（%）						＞60%的领域数（个）	＜30%的领域数（个）	推荐等级
纳入文献	范围及目的	牵涉人员	严格性	清晰性	应用性	独立性	＞60%的领域数（个）	＜30%的领域数（个）	推荐等级
Winstein等^[22]	94.44	77.78	64.58	87.50	77.78	91.67	6	0	A
National Stroke Foundation^[23]	88.89	83.33	45.83	91.67	77.78	66.67	5	0	B
Blacquiere等^[24]	72.22	88.89	41.67	79.17	94.44	75.00	5	0	B

表4 纳入的系统评价的方法学质量评价结果

纳入文献	问题清晰明确	文献纳入标准恰当	检索策略恰当	文献来源恰当	文献质量评价标准恰当	文献质量评价独立完成	提取资料减少误差的措施	合并研究的方法恰当	评估发表偏倚的可能性	基于结果给予推荐建议	未来研究的方向性建议
孙彬等^[26]	是	是	是	是	不清楚	是	不清楚	是	是	是	是
万鹏程等^[27]	是	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是
李丽君等^[28]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是

表4 纳入的系统评价的方法学质量评价结果

纳入文献	问题清晰明确	文献纳入标准恰当	检索策略恰当	文献来源恰当	文献质量评价标准恰当	文献质量评价独立完成	提取资料减少误差的措施	合并研究的方法恰当	评估发表偏倚的可能性	基于结果给予推荐建议	未来研究的方向性建议
孙彬等^[26]	是	是	是	是	不清楚	是	不清楚	是	是	是	是
万鹏程等^[27]	是	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是
李丽君等^[28]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是

表5 卒中后抑郁状态识别和预防的最佳证据总结

证据主题	证据内容	证据等级	推荐强度
筛查与评估	（1）临床医师和其他医疗从业人员应意识到PSD是一个严重的问题，评估和发现抑郁状态的危险因素很重要。	Ⅰ	A
	（2）建议将CES-D、HDRS和PHQ-9抑郁状态筛查工具用于卒中后患者的抑郁状态筛查。	Ⅱ	A
	（3）建议常规筛查PSD，例如使用《患者健康调查表-2》等结构性抑郁状态清单。	Ⅰ	B
	（4）对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90 s四问题提问法”。	Ⅲ	A
	（5）没有任何一种工具足以完全诊断PSD，建议通过工具进行识别之后，再通过临床评估或诊断检查确认结果。	Ⅰ	A
	（6）脑灌注减少，高皮质醇水平，低水平的神经营养因子和杏仁核体积减少是PSD的生物学标志，如果在卒中患者中观察到上述变化，建议将其视为发生抑郁的高危人群。	Ⅱ	A
	（7）定期重新评估抑郁状态、焦虑症和其他精神病症状可能对卒中幸存者的护理有用。	Ⅱ	B
管理	（8）应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。	Ⅱ	A
	（9）应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。	Ⅱ	A
	（10）所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。	Ⅱ	B
	（11）建议提供主动信息以减少PSD的严重程度。	Ⅰ	A
	（12）可以考虑PSD的药物治疗和非药物治疗相结合。	Ⅱ	A
	（13）建议对卒中患者进行教育，应该为患者提供信息，包括建议、机会、疾病对他们生活的影响等。	Ⅰ	B
	（14）患者的教育、咨询和社会支持可以被视为PSD的治疗组成部分。	Ⅱ	B
	（15）早期有效的抑郁状态治疗可能会对康复结果产生积极影响。	Ⅱ	B
非药物治疗	（16）卒中后没有运动禁忌证的患者应在短期（4周）内进行单独结构化的运动、计划，强调低强度至中等强度的有氧和进行性抵抗运动、功能锻炼、跑步机锻炼、社区康复锻炼等。	Ⅰ	B
		Ⅰ	B
	（17）建议PSD患者应定期运动，每周至少2次。	Ⅰ	B
	（18）持续至少4周的运动计划可以被视为PSD的补充治疗。	Ⅱ	B
	（19）推荐早期采用非药物治疗，通过音乐疗法、认知行为疗法、电针治疗、动机式访谈、心理咨询、干预和教育生活方式来改善PSD。	Ⅰ	B
	（20）建议不良事件较少的电针疗法用来治疗PSD。	Ⅰ	A
药物治疗	（21）建议使用抗抑郁药（尤其是氟西汀）进行预防性药物治疗，以减少PSD的发生。	Ⅰ	A
	（21）建议使用抗抑郁药（尤其是氟西汀）进行预防性药物治疗，以减少PSD的发生。	Ⅰ	A
	（22）SSRI或右美沙芬/奎尼丁的治疗性试验对于患有情绪不稳或假性延髓情绪困扰的患者是合理的。	Ⅱ	A
	（23）没有建议使用任何特定类别的抗抑郁药。SSRI在该患者人群中普遍适用，并且通常具有良好的耐受性。	Ⅲ	A
	（24）在没有禁忌证的情况下，被诊断为PSD的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以验证其有效性。	Ⅰ	B
	（25）抗抑郁药特别是SSRI，可用于治疗PSD。必须考虑伤害的风险，并且必须对患者进行良好的不良影响监测。	Ⅰ	B
	（26）建议接受氟西汀治疗的卒中患者应警惕恶心、失眠和癫痫发作，并应将失眠或癫痫发作史视为卒中后氟西汀的禁忌证。	Ⅰ	B

表5 卒中后抑郁状态识别和预防的最佳证据总结

证据主题	证据内容	证据等级	推荐强度
筛查与评估	（1）临床医师和其他医疗从业人员应意识到PSD是一个严重的问题，评估和发现抑郁状态的危险因素很重要。	Ⅰ	A
	（2）建议将CES-D、HDRS和PHQ-9抑郁状态筛查工具用于卒中后患者的抑郁状态筛查。	Ⅱ	A
	（3）建议常规筛查PSD，例如使用《患者健康调查表-2》等结构性抑郁状态清单。	Ⅰ	B
	（4）对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90 s四问题提问法”。	Ⅲ	A
	（5）没有任何一种工具足以完全诊断PSD，建议通过工具进行识别之后，再通过临床评估或诊断检查确认结果。	Ⅰ	A
	（6）脑灌注减少，高皮质醇水平，低水平的神经营养因子和杏仁核体积减少是PSD的生物学标志，如果在卒中患者中观察到上述变化，建议将其视为发生抑郁的高危人群。	Ⅱ	A
	（7）定期重新评估抑郁状态、焦虑症和其他精神病症状可能对卒中幸存者的护理有用。	Ⅱ	B
管理	（8）应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。	Ⅱ	A
	（9）应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。	Ⅱ	A
	（10）所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。	Ⅱ	B
	（11）建议提供主动信息以减少PSD的严重程度。	Ⅰ	A
	（12）可以考虑PSD的药物治疗和非药物治疗相结合。	Ⅱ	A
	（13）建议对卒中患者进行教育，应该为患者提供信息，包括建议、机会、疾病对他们生活的影响等。	Ⅰ	B
	（14）患者的教育、咨询和社会支持可以被视为PSD的治疗组成部分。	Ⅱ	B
	（15）早期有效的抑郁状态治疗可能会对康复结果产生积极影响。	Ⅱ	B
非药物治疗	（16）卒中后没有运动禁忌证的患者应在短期（4周）内进行单独结构化的运动、计划，强调低强度至中等强度的有氧和进行性抵抗运动、功能锻炼、跑步机锻炼、社区康复锻炼等。	Ⅰ	B
		Ⅰ	B
	（17）建议PSD患者应定期运动，每周至少2次。	Ⅰ	B
	（18）持续至少4周的运动计划可以被视为PSD的补充治疗。	Ⅱ	B
	（19）推荐早期采用非药物治疗，通过音乐疗法、认知行为疗法、电针治疗、动机式访谈、心理咨询、干预和教育生活方式来改善PSD。	Ⅰ	B
	（20）建议不良事件较少的电针疗法用来治疗PSD。	Ⅰ	A
药物治疗	（21）建议使用抗抑郁药（尤其是氟西汀）进行预防性药物治疗，以减少PSD的发生。	Ⅰ	A
	（21）建议使用抗抑郁药（尤其是氟西汀）进行预防性药物治疗，以减少PSD的发生。	Ⅰ	A
	（22）SSRI或右美沙芬/奎尼丁的治疗性试验对于患有情绪不稳或假性延髓情绪困扰的患者是合理的。	Ⅱ	A
	（23）没有建议使用任何特定类别的抗抑郁药。SSRI在该患者人群中普遍适用，并且通常具有良好的耐受性。	Ⅲ	A
	（24）在没有禁忌证的情况下，被诊断为PSD的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以验证其有效性。	Ⅰ	B
	（25）抗抑郁药特别是SSRI，可用于治疗PSD。必须考虑伤害的风险，并且必须对患者进行良好的不良影响监测。	Ⅰ	B
	（26）建议接受氟西汀治疗的卒中患者应警惕恶心、失眠和癫痫发作，并应将失眠或癫痫发作史视为卒中后氟西汀的禁忌证。	Ⅰ	B

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