Construction of continuous nursing service model for stroke patients based on the APP

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-9248.2025.01.006

Abstract

Abstract:

Objective

To construct a continuous nursing service model for stroke patients based on Palmtop APP, and to provide a an evidence base for "Internet +" continuous nursing.

Methods

This study recruited 80 stable stroke patients admitted to Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University from January 2023 to December 2023. Patients were randomly assigned to a study group （n=40） and a control group （n=40） using a random number table. The study group received continuous care based on the Beijing Tiantan Hospital application （APP）, while the control group received routine care. The daily living activity ability （Barthel index, BI）, quality of life （stroke specific quality of life scale, SS-QOL）, and psychological depression （patient health questionnaire-9, PHQ-9） between the two groups were assessed at discharge and 3 months after discharge, and compared by t test. The continuous nursing service model was developed through consultation with 15 experts in clinical nursing and nursing management from neurology departments of five tertiary hospitals in Beijing. The initial draft of the model was formulated based on qualitative research findings,literature review, and group discussions. The Delphi method was employed for two rounds of expert consultation to refine the model content. Expert authority was evaluated using the expert authority coefficient （Cr）, and the harmony of expert opinions was assessed using Kendall's W.

Results

The expert authority coefficient （Cr）for the two rounds of expert authority evaluation were 0.90 and 0.91. The harmony coefficients （Kendall's W）were 0.189 and 0.120 for the first and second rounds, respectively. The final continuous nursing service model for stroke patients based on the APP was ultimately formed, which includes 8 primary indicators, 28 secondary indicators, and 115 tertiary indicators. At 3 months post-discharge, the study group exhibited significantly higher BI （82.53±6.25） and SS-QOL （151.20±17.48） scores compared to the control group （BI： 70.52±6.07； SSQOL： 133.14±16.89）. The PHQ-9 score of the study group （3.34±1.04） was significantly lower than that of the control group （5.05±1.22）. All differences were statistically significant （t=8.718, 4.699, 6.746, all P＜0.001）.

Conclusion

The APP, as a novel continuous nursing tool, demonstrates significant application effects in the rehabilitation process of stroke patients after discharge. It enhances patients' self-management ability, improves their quality of life, and reduces negative emotions.

Key words: Stroke, Continuous care, Pattern construction

Na Chen, Yitong Chen, Xiao Cui, Xing Li, Meiru Wu, Yongmei Deng. Construction of continuous nursing service model for stroke patients based on the APP[J]. Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases(Electronic Edition), 2025, 19(01): 32-41.

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Figures/Tables 3

项目	第一轮函询			第二轮函询
项目	最大值	最小值	平均值	最大值	最小值	平均值
判断系数（Ca）	1.00	0.90	0.96	1.00	0.90	0.97
熟悉系数（Cs）	0.90	0.70	0.83	0.90	0.70	0.85
专家权威系数（Cr）	0.95	0.80	0.90	0.95	0.80	0.91

条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
1. 组织架构	5.00±0.00	0.000
1.1 决策层：综合医院分管院长、综合医院护理部主任	4.93±0.26	0.052
1.2 管理层：综合医院神经内科/ 神经病学中心科护士长	5.00±0.00	0.000
1.3 实践层：综合医院卒中护理门诊、综合医院卒中病房护理组、以医院为主导的卒中多学科团队	5.00±0.00	0.000
2. 以掌上天坛APP 为主导的卒中多学科团队	5.00±0.00	0.000
2.1 团队人员构成	4.93±0.26	0.052
2.1.1 神经病学中心科护士长、卒中专科护士、卒中专科医师、药剂师、营养师、康复治疗师、心理医师、与卒中高危因素相关的专科护士、信息工程师	4.93±0.26	0.052
2.2 团队职责分工	4.93±0.26	0.052
2.2.1 神经病学中心科护士长：负责团队日常运转，落实并调整卒中多学科团队工作安排，负责统筹团队成员的培训工作及患者集体教育工作，协调并利用医院各类资源解决问题	4.93±0.26	0.052
2.2.2 卒中专科护士：负责患者档案建立及健康指导、个案管理、患者病情的动态评估和长期跟踪随访、护理门诊	4.93±0.26	0.052
2.2.3 卒中专科医师：评估复杂患者病情，并指导团队出具个体化延续性护理指导方案、出具转诊决策	5.00±0.00	0.000
2.2.4 药剂师：对护士进行卒中相关药物培训和对患者进行药物指导	4.87±0.35	0.072
2.2.5 营养师：对护士进行相关营养知识培训和对患者进行营养指导	4.87±0.35	0.072
2.2.6 康复治疗师：对护士进行卒中相关康复知识培训和对患者进行康复指导	4.93±0.26	0.052
2.2.7 心理医师：对护士进行卒中后患者心理调适相关知识指导和对患者进行心理调适	5.00±0.00	0.000
2.2.8 与卒中高危因素相关的专科护士：包括糖尿病专科护士、康复专科护士、卒中健康管理师	4.93±0.26	0.052
2.2.9 信息工程师：负责掌上天坛APP 卒中护理门诊平台的升级、维护	4.93±0.26	0.052
3. 团队同质化培训	5.00±0.00	0.000
3.1 培训者	4.93±0.26	0.052
3.1.1 三级综合医院医疗/ 护理/ 康复/ 药学/ 医学信息专家	4.93±0.26	0.052
3.2 培训对象	4.93±0.26	0.052
3.2.1 卒中护理工作室团队成员	4.93±0.26	0.052
3.3 培训目的	4.73±0.59	0.125
3.3.1 巩固专业思想，强化以人的健康为中心的服务理念	4.80±0.56	0.117
3.3.2 掌握卒中延续性护理核心结构与制度、工作内容与方法、工作职责及工作流程	4.80±0.56	0.117
3.3.3 掌握卒中相关疾病知识及专科临床操作技能	5.00±0.00	0.000
3.4 培训内容	5.00±0.00	0.000
3.4.1 护理服务意识及素质培养：慢病管理政策解读、医护职业价值体现、医院- 家庭联动管理机制解读、卒中延续性护理理念及流程解读、卒中延续性护理工作内容与方法、团队成员在卒中延续性护理中的角色与职责、患者教育/ 指导的方法与技巧、医护患沟通方法与技巧、人文护理、医疗护理法律法规等	4.80±0.41	0.086
3.4.2 卒中专业知识培训：卒中基础知识、卒中常见药物的使用方法及注意事项、卒中运动康复指导、卒中饮食及运动管理、卒中急慢性并发症的防治、卒中常见合并症、卒中患者的社会心理问题与应对策略、卒中患者的自我管理及应急管理等	5.00±0.00	0.000
3.4.3 掌上天坛APP 使用培训：护理门诊出诊人员注册流程、接诊流程、功能模块使用方法等	4.87±0.35	0.072
3.5 培训方式	5.00±0.00	0.000
3.5.1 线下：PPT 讲授、情景模拟、工作坊、小组讨论	4.93±0.26	0.052
3.5.2 线上：腾讯会议、视频、微信群、公众号	4.87±0.35	0.072
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
3.6 培训考核	4.93±0.26	0.052
3.6.1 考核形式：问卷星、远卓系统考试	4.73±0.59	0.125
3.6.2 考核标准：理论考核≥ 80 分（满分100 分）	4.67±0.72	0.155
4. 基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式功能模块	5.00±0.00	0.000
4.1 患者个人健康电子档案	5.00±0.00	0.000
4.1.1 患者基本信息和体检报告、基础疾病、目前健康状况和健康处方	4.80±0.56	0.117
4.2 延续性护理策略	5.00±0.00	0.000
4.2.1 包括延续性护理需求和内容（肢体康复指导、药物相关知识、了解报销流程、视频健康教育、居家护理指导、控制危险因素等）	4.93±0.26	0.052
4.3 远程会诊	5.00±0.00	0.000
4.3.1 患者电子病历（疾病诊断、急诊和住院医疗、电子处方、用药医嘱等），医院多学科延续性护理团队	4.87±0.35	0.072
4.4 预约转诊服务	4.93±0.26	0.052
4.4.1 病情相关评估、预约挂号、绿色通道	4.80±0.56	0.117
5. 出院时基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	5.00±0.00	0.000
5.1 出院前评估	5.00±0.00	0.000
5.1.1 由经过培训的专业人员使用标准化、有效、可靠的工具对患者进行出院前的评估	4.87±0.35	0.072
5.1.2 对患者的功能情况、并发症、常见危险因素、疼痛、疲劳、生活方式、心理状态进行评估	4.87±0.35	0.072
5.1.3 对患者、家属/ 照护者的随访需求进行评估	4.87±0.52	0.106
5.1.4 对患者、家属/ 照护者掌上天坛APP 使用流程的掌握程度进行评估	4.80±0.56	0.117
5.1.5 对患者、家属/ 照护者的资源问题，如财务状况、保险、医疗保健福利和药物费用报销范围进行评估	4.67±0.72	0.155
5.1.6 对社区和居家环境安全性进行评估	4.80±0.56	0.117
5.1.7 评估的内容应结合患者的个人情况和需求、患者转移到的环境，例如家庭（有或没有居家护理服务）、能够获得的康复照护等医疗保健资源和支持的实际情况	4.80±0.56	0.117
5.2 出院计划	5.00±0.00	0.000
5.2.1 根据出院评估的内容，制定个性化的管理计划，并进行出院宣教	4.93±0.26	0.052
5.2.2 向患者、家属/ 照护者交代出院时患者的病情、治疗计划、功能状况、心理状况、风险和安全建议	4.93±0.26	0.052
5.2.3 向患者进行院外自我管理策略的宣教	4.93±0.26	0.052
5.2.4 向家属/ 照护者进行照护策略和促进患者自我管理的宣教	5.00±0.00	0.000
5.2.5 向患者、家属/ 照护者提供延续性护理团队的出诊信息和沟通渠道/ 联系方式	4.73±0.59	0.125
5.2.6 医务人员与患者，家属和照护者共同制定卒中支持服务计划，该计划中应该包含患者卒中后的功能、沟通能力、情绪状态和（或）认知功能状态评估结果和护理方案	4.93±0.26	0.052
5.3 出院准备工作	5.00±0.00	0.000
5.3.1 准备并安排安全出院所需的所有药物、设备和支持服务	4.80±0.56	0.117
5.3.2 帮助患者下载掌上天坛APP，并指导患者及其家属/ 照护者使用方法和流程	4.87±0.35	0.072
6. 出院后1 周基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
6.1 二级预防（控制危险因素）	4.93±0.26	0.052
6.1.1 血压管理	5.00±0.00	0.000
6.1.2 血糖管理	5.00±0.00	0.000
6.1.3 血脂管理	4.93±0.26	0.052
6.1.4 体重管理	4.93±0.26	0.052
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
6.1.5 戒烟	4.93±0.26	0.052
6.1.6 限酒	4.93±0.26	0.052
6.1.7 运动管理	5.00±0.00	0.000
6.1.8 饮食/ 营养管理	5.00±0.00	0.000
6.1.9 睡眠和休息	5.00±0.00	0.000
6.1.10 心血管疾病管理	5.00±0.00	0.000
6.1.11 无症状或轻微症状劲动脉狭窄监测/ 管理	4.93±0.26	0.052
6.1.12 代谢综合征管理	4.73±0.59	0.125
6.2 用药指导	5.00±0.00	0.000
6.2.1 降脂治疗	4.93±0.26	0.052
6.2.2 抗血小板治疗	5.00±0.00	0.000
6.2.3 抗凝治疗	4.93±0.26	0.052
6.2.4 其他药物（同型半胱氨酸相关药物、降压药物、降糖药物、抗焦虑抑郁药物等）	4.93±0.26	0.052
6.2.5 用药依从性	5.00±0.00	0.000
6.3 康复指导	5.00±0.00	0.000
6.3.1 良肢位摆放	5.00±0.00	0.000
6.3.2 早期坐位、站立、步行康复训练	4.93±0.26	0.052
6.3.3 关节活动度训练	4.87±0.35	0.072
6.3.4 虚弱患者的康复训练	4.80±0.41	0.086
6.3.5 痉挛的康复训练	4.87±0.52	0.106
6.3.6 平衡训练	4.87±0.52	0.106
6.3.7 肩痛、肩关节脱位和肩手综合征康复	4.87±0.35	0.072
6.3.8 上肢活动	4.93±0.26	0.052
6.3.9 语言和吞咽功能障碍康复	5.00±0.00	0.000
6.3.10 感觉障碍康复训练	4.87±0.35	0.072
6.3.11 心肺功能康复	4.80±0.56	0.117
6.3.12 日常生活能力康复训练	4.93±0.26	0.052
6.4 并发症预防和管理	5.00±0.00	0.000
6.4.1 跌倒	5.00±0.00	0.000
6.4.2 骨质疏松	4.73±0.59	0.125
6.4.3 情绪障碍	4.93±0.26	0.052
6.4.4 睡眠障碍	5.00±0.00	0.000
6.4.5 深静脉血栓	5.00±0.00	0.000
6.4.6 肢体水肿	4.67±0.62	0.132
6.4.7 吸入性肺炎	4.93±0.26	0.052
6.4.8 尿路感染	4.87±0.35	0.072
6.4.9 营养不良	4.87±0.35	0.072
6.4.10 压力性损伤	4.93±0.26	0.052
6.4.11 挛缩/ 痉挛状态	4.87±0.35	0.072
6.4.12 失禁性皮炎	4.93±0.26	0.052
6.4.13 疼痛	5.00±0.00	0.000
6.4.14 癫痫	4.80±0.41	0.086
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
6.4.15 卒中后疲劳	4.80±0.41	0.086
6.5 院外支持和社会参与	4.87±0.35	0.072
6.5.1 同伴支持：卒中患者及其家人/ 照护者应在离开医院之前和返回社区时，获得同伴支持来源的信息	4.87±0.35	0.072
6.5.2 家属、照顾者支持：对其进行卒中护理、急救、恢复与治疗目标以及卒中最佳实践建议的教育和知识培训	4.93±0.26	0.052
6.5.3 户外活动：为有困难患者制定个性化目标，帮助其获得设备、信息或相关机构等方面的帮助；指导家属/ 照护者在不同的社区环境中陪同患者步行，促进患者恢复户外活动能力	4.80±0.41	0.086
6.5.4 恢复驾驶：询问所有卒中患者是否有恢复驾驶能力的需求；希望恢复驾驶的患者，应获得卒中对其驾驶的影响以及恢复驾驶的要求和过程的信息；患者在返回驾驶之前，应由专家进行评估	4.33±0.90	0.208
6.5.5 重返工作：询问患者的职业兴趣，评估其重返职业的可能；基于评估，告知患者返回工作的最佳时间和方式；向患者提供有关就业福利和合法权利的咨询和信息	4.60±0.63	0.137
6.5.6 休闲娱乐：了解患者卒中前的休闲爱好，并评估其恢复这些活动的康复需求。如存在困难，由延续性护理服务团队为其制定参与休闲活动的个性化计划	4.67±0.62	0.132
6.5.7 性生活：为患者提供口头或书面的性生活相关信息，同时考虑到存在沟通障碍患者的需要；为患者及其配偶提供教育课程，内容侧重于患者可能的性生活改变、缓解性功能障碍的策略，以及常见的其他性生活问题	4.60±0.83	0.180
6.6 掌上天坛APP 卒中延续性护理服务	4.93±0.26	0.052
6.6.1 建立实时双向视听通信，使卒中咨询专家通过掌上天坛APP 能够对患者进行远程筛查、评估和决策	4.87±0.35	0.072
6.6.2 设置使用标准、咨询流程、专家线上出诊时间和人力，确保能够通过掌上天坛APP 与卒中专家联系，保证延续性护理服务的有序开展	4.80±0.41	0.086
6.6.3 掌上天坛APP 后台应收集并存储有关卒中咨询和结果的数据，以便持续进行质量改进	4.73±0.59	0.125
6.6.4 在对掌上天坛APP 延续性护理服务技术升级时，应充分考虑易用性和操作简便性，以促进该技术的推广，并减少培训所需的时间	4.87±0.52	0.106
7. 出院后1 个月基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
7.1 护理随访	4.93±0.26	0.052
7.1.1 对出院前评估的项目再次评估	4.80±0.41	0.086
7.1.2 了解患者、家属/ 照护者对个体化二级预防计划的依从性	4.80±0.41	0.086
7.1.3 评估患者用药依从性和药物影响	4.87±0.35	0.072
7.1.4 对患者的康复依从性和康复效果进行随访	4.80±0.41	0.086
7.1.5 了解患者并发症发生情况，并对发生风险进行评估	4.80±0.41	0.086
7.1.6 了解患者的院外支持项目落实情况和效果	4.80±0.41	0.086
7.1.7 了解患者再入院率	4.60±0.74	0.160
7.1.8 了解患者对掌上天坛APP 的满意度	4.67±0.62	0.132
7.2 护理计划审查与更新	4.87±0.35	0.072
7.2.1 卒中延续护理服务团队应与患者、家属或照顾者共同审查患者的护理目标与护理计划，并根据此次随访和评估结果进行更新，并且当患者的健康状况发生变化时，可随时根据需要进行计划的审查与更新	4.87±0.35	0.072
7.2.2 将更新调整后的护理目标和计划同步更新在掌上天坛APP，以便患者及专家随时线上查看	4.73±0.46	0.097
7.2.3 根据更新调整后的护理目标和计划，对患者、家属和照护者进行个体化的培训和指导	4.73±0.46	0.097
8. 出院后3 个月基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
8.1 护理随访	4.87±0.35	0.072
8.1.1 对出院1 个月评估的项目再次评估	4.73±0.46	0.097
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
8.1.2 对恢复期患者的功能情况和残留问题进行调查和评估	4.73±0.46	0.097
8.1.3 对患者的日常生活能力、生活质量、自我效能进行随访和评估	4.73±0.46	0.097
8.1.4 了解患者、家属和照顾者后续的需求，包括生理、心理、社会、健康指导和培训、照护指导等方面的需求	4.80±0.41	0.086
8.2 护理计划审查与更新	4.87±0.35	0.072
8.2.1 卒中延续性护理服务团队应与患者、家属或照顾者共同审查患者的护理目标与护理计划	4.73±0.46	0.097
8.2.2 卒中延续性护理服务团队应与患者、家属或照顾者根据随访结果，制定患者后遗症期的护理目标和计划	4.73±0.46	0.097
8.2.3 将更新调整后的护理目标和计划同步更新在掌上天坛APP，以便患者及专家随时线上查看	4.73±0.46	0.097
8.2.4 根据更新调整后的护理目标和计划，对患者、家属和照护者进行个体化的培训和指导	4.73±0.46	0.097

条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
1. 组织架构	5.00±0.00	0.000
1.1 决策层：综合医院分管院长、综合医院护理部主任	4.93±0.26	0.052
1.2 管理层：综合医院神经内科/ 神经病学中心科护士长	5.00±0.00	0.000
1.3 实践层：综合医院卒中护理门诊、综合医院卒中病房护理组、以医院为主导的卒中多学科团队	5.00±0.00	0.000
2. 以掌上天坛APP 为主导的卒中多学科团队	5.00±0.00	0.000
2.1 团队人员构成	4.93±0.26	0.052
2.1.1 神经病学中心科护士长、卒中专科护士、卒中专科医师、药剂师、营养师、康复治疗师、心理医师、与卒中高危因素相关的专科护士、信息工程师	4.93±0.26	0.052
2.2 团队职责分工	4.93±0.26	0.052
2.2.1 神经病学中心科护士长：负责团队日常运转，落实并调整卒中多学科团队工作安排，负责统筹团队成员的培训工作及患者集体教育工作，协调并利用医院各类资源解决问题	4.93±0.26	0.052
2.2.2 卒中专科护士：负责患者档案建立及健康指导、个案管理、患者病情的动态评估和长期跟踪随访、护理门诊	4.93±0.26	0.052
2.2.3 卒中专科医师：评估复杂患者病情，并指导团队出具个体化延续性护理指导方案、出具转诊决策	5.00±0.00	0.000
2.2.4 药剂师：对护士进行卒中相关药物培训和对患者进行药物指导	4.87±0.35	0.072
2.2.5 营养师：对护士进行相关营养知识培训和对患者进行营养指导	4.87±0.35	0.072
2.2.6 康复治疗师：对护士进行卒中相关康复知识培训和对患者进行康复指导	4.93±0.26	0.052
2.2.7 心理医师：对护士进行卒中后患者心理调适相关知识指导和对患者进行心理调适	5.00±0.00	0.000
2.2.8 与卒中高危因素相关的专科护士：包括糖尿病专科护士、康复专科护士、卒中健康管理师	4.93±0.26	0.052
2.2.9 信息工程师：负责掌上天坛APP 卒中护理门诊平台的升级、维护	4.93±0.26	0.052
3. 团队同质化培训	5.00±0.00	0.000
3.1 培训者	4.93±0.26	0.052
3.1.1 三级综合医院医疗/ 护理/ 康复/ 药学/ 医学信息专家	4.93±0.26	0.052
3.2 培训对象	4.93±0.26	0.052
3.2.1 卒中护理工作室团队成员	4.93±0.26	0.052
3.3 培训目的	4.73±0.59	0.125
3.3.1 巩固专业思想，强化以人的健康为中心的服务理念	4.80±0.56	0.117
3.3.2 掌握卒中延续性护理核心结构与制度、工作内容与方法、工作职责及工作流程	4.80±0.56	0.117
3.3.3 掌握卒中相关疾病知识及专科临床操作技能	5.00±0.00	0.000
3.4 培训内容	5.00±0.00	0.000
3.4.1 护理服务意识及素质培养：慢病管理政策解读、医护职业价值体现、医院- 家庭联动管理机制解读、卒中延续性护理理念及流程解读、卒中延续性护理工作内容与方法、团队成员在卒中延续性护理中的角色与职责、患者教育/ 指导的方法与技巧、医护患沟通方法与技巧、人文护理、医疗护理法律法规等	4.80±0.41	0.086
3.4.2 卒中专业知识培训：卒中基础知识、卒中常见药物的使用方法及注意事项、卒中运动康复指导、卒中饮食及运动管理、卒中急慢性并发症的防治、卒中常见合并症、卒中患者的社会心理问题与应对策略、卒中患者的自我管理及应急管理等	5.00±0.00	0.000
3.4.3 掌上天坛APP 使用培训：护理门诊出诊人员注册流程、接诊流程、功能模块使用方法等	4.87±0.35	0.072
3.5 培训方式	5.00±0.00	0.000
3.5.1 线下：PPT 讲授、情景模拟、工作坊、小组讨论	4.93±0.26	0.052
3.5.2 线上：腾讯会议、视频、微信群、公众号	4.87±0.35	0.072
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
3.6 培训考核	4.93±0.26	0.052
3.6.1 考核形式：问卷星、远卓系统考试	4.73±0.59	0.125
3.6.2 考核标准：理论考核≥ 80 分（满分100 分）	4.67±0.72	0.155
4. 基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式功能模块	5.00±0.00	0.000
4.1 患者个人健康电子档案	5.00±0.00	0.000
4.1.1 患者基本信息和体检报告、基础疾病、目前健康状况和健康处方	4.80±0.56	0.117
4.2 延续性护理策略	5.00±0.00	0.000
4.2.1 包括延续性护理需求和内容（肢体康复指导、药物相关知识、了解报销流程、视频健康教育、居家护理指导、控制危险因素等）	4.93±0.26	0.052
4.3 远程会诊	5.00±0.00	0.000
4.3.1 患者电子病历（疾病诊断、急诊和住院医疗、电子处方、用药医嘱等），医院多学科延续性护理团队	4.87±0.35	0.072
4.4 预约转诊服务	4.93±0.26	0.052
4.4.1 病情相关评估、预约挂号、绿色通道	4.80±0.56	0.117
5. 出院时基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	5.00±0.00	0.000
5.1 出院前评估	5.00±0.00	0.000
5.1.1 由经过培训的专业人员使用标准化、有效、可靠的工具对患者进行出院前的评估	4.87±0.35	0.072
5.1.2 对患者的功能情况、并发症、常见危险因素、疼痛、疲劳、生活方式、心理状态进行评估	4.87±0.35	0.072
5.1.3 对患者、家属/ 照护者的随访需求进行评估	4.87±0.52	0.106
5.1.4 对患者、家属/ 照护者掌上天坛APP 使用流程的掌握程度进行评估	4.80±0.56	0.117
5.1.5 对患者、家属/ 照护者的资源问题，如财务状况、保险、医疗保健福利和药物费用报销范围进行评估	4.67±0.72	0.155
5.1.6 对社区和居家环境安全性进行评估	4.80±0.56	0.117
5.1.7 评估的内容应结合患者的个人情况和需求、患者转移到的环境，例如家庭（有或没有居家护理服务）、能够获得的康复照护等医疗保健资源和支持的实际情况	4.80±0.56	0.117
5.2 出院计划	5.00±0.00	0.000
5.2.1 根据出院评估的内容，制定个性化的管理计划，并进行出院宣教	4.93±0.26	0.052
5.2.2 向患者、家属/ 照护者交代出院时患者的病情、治疗计划、功能状况、心理状况、风险和安全建议	4.93±0.26	0.052
5.2.3 向患者进行院外自我管理策略的宣教	4.93±0.26	0.052
5.2.4 向家属/ 照护者进行照护策略和促进患者自我管理的宣教	5.00±0.00	0.000
5.2.5 向患者、家属/ 照护者提供延续性护理团队的出诊信息和沟通渠道/ 联系方式	4.73±0.59	0.125
5.2.6 医务人员与患者，家属和照护者共同制定卒中支持服务计划，该计划中应该包含患者卒中后的功能、沟通能力、情绪状态和（或）认知功能状态评估结果和护理方案	4.93±0.26	0.052
5.3 出院准备工作	5.00±0.00	0.000
5.3.1 准备并安排安全出院所需的所有药物、设备和支持服务	4.80±0.56	0.117
5.3.2 帮助患者下载掌上天坛APP，并指导患者及其家属/ 照护者使用方法和流程	4.87±0.35	0.072
6. 出院后1 周基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
6.1 二级预防（控制危险因素）	4.93±0.26	0.052
6.1.1 血压管理	5.00±0.00	0.000
6.1.2 血糖管理	5.00±0.00	0.000
6.1.3 血脂管理	4.93±0.26	0.052
6.1.4 体重管理	4.93±0.26	0.052
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
6.1.5 戒烟	4.93±0.26	0.052
6.1.6 限酒	4.93±0.26	0.052
6.1.7 运动管理	5.00±0.00	0.000
6.1.8 饮食/ 营养管理	5.00±0.00	0.000
6.1.9 睡眠和休息	5.00±0.00	0.000
6.1.10 心血管疾病管理	5.00±0.00	0.000
6.1.11 无症状或轻微症状劲动脉狭窄监测/ 管理	4.93±0.26	0.052
6.1.12 代谢综合征管理	4.73±0.59	0.125
6.2 用药指导	5.00±0.00	0.000
6.2.1 降脂治疗	4.93±0.26	0.052
6.2.2 抗血小板治疗	5.00±0.00	0.000
6.2.3 抗凝治疗	4.93±0.26	0.052
6.2.4 其他药物（同型半胱氨酸相关药物、降压药物、降糖药物、抗焦虑抑郁药物等）	4.93±0.26	0.052
6.2.5 用药依从性	5.00±0.00	0.000
6.3 康复指导	5.00±0.00	0.000
6.3.1 良肢位摆放	5.00±0.00	0.000
6.3.2 早期坐位、站立、步行康复训练	4.93±0.26	0.052
6.3.3 关节活动度训练	4.87±0.35	0.072
6.3.4 虚弱患者的康复训练	4.80±0.41	0.086
6.3.5 痉挛的康复训练	4.87±0.52	0.106
6.3.6 平衡训练	4.87±0.52	0.106
6.3.7 肩痛、肩关节脱位和肩手综合征康复	4.87±0.35	0.072
6.3.8 上肢活动	4.93±0.26	0.052
6.3.9 语言和吞咽功能障碍康复	5.00±0.00	0.000
6.3.10 感觉障碍康复训练	4.87±0.35	0.072
6.3.11 心肺功能康复	4.80±0.56	0.117
6.3.12 日常生活能力康复训练	4.93±0.26	0.052
6.4 并发症预防和管理	5.00±0.00	0.000
6.4.1 跌倒	5.00±0.00	0.000
6.4.2 骨质疏松	4.73±0.59	0.125
6.4.3 情绪障碍	4.93±0.26	0.052
6.4.4 睡眠障碍	5.00±0.00	0.000
6.4.5 深静脉血栓	5.00±0.00	0.000
6.4.6 肢体水肿	4.67±0.62	0.132
6.4.7 吸入性肺炎	4.93±0.26	0.052
6.4.8 尿路感染	4.87±0.35	0.072
6.4.9 营养不良	4.87±0.35	0.072
6.4.10 压力性损伤	4.93±0.26	0.052
6.4.11 挛缩/ 痉挛状态	4.87±0.35	0.072
6.4.12 失禁性皮炎	4.93±0.26	0.052
6.4.13 疼痛	5.00±0.00	0.000
6.4.14 癫痫	4.80±0.41	0.086
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
6.4.15 卒中后疲劳	4.80±0.41	0.086
6.5 院外支持和社会参与	4.87±0.35	0.072
6.5.1 同伴支持：卒中患者及其家人/ 照护者应在离开医院之前和返回社区时，获得同伴支持来源的信息	4.87±0.35	0.072
6.5.2 家属、照顾者支持：对其进行卒中护理、急救、恢复与治疗目标以及卒中最佳实践建议的教育和知识培训	4.93±0.26	0.052
6.5.3 户外活动：为有困难患者制定个性化目标，帮助其获得设备、信息或相关机构等方面的帮助；指导家属/ 照护者在不同的社区环境中陪同患者步行，促进患者恢复户外活动能力	4.80±0.41	0.086
6.5.4 恢复驾驶：询问所有卒中患者是否有恢复驾驶能力的需求；希望恢复驾驶的患者，应获得卒中对其驾驶的影响以及恢复驾驶的要求和过程的信息；患者在返回驾驶之前，应由专家进行评估	4.33±0.90	0.208
6.5.5 重返工作：询问患者的职业兴趣，评估其重返职业的可能；基于评估，告知患者返回工作的最佳时间和方式；向患者提供有关就业福利和合法权利的咨询和信息	4.60±0.63	0.137
6.5.6 休闲娱乐：了解患者卒中前的休闲爱好，并评估其恢复这些活动的康复需求。如存在困难，由延续性护理服务团队为其制定参与休闲活动的个性化计划	4.67±0.62	0.132
6.5.7 性生活：为患者提供口头或书面的性生活相关信息，同时考虑到存在沟通障碍患者的需要；为患者及其配偶提供教育课程，内容侧重于患者可能的性生活改变、缓解性功能障碍的策略，以及常见的其他性生活问题	4.60±0.83	0.180
6.6 掌上天坛APP 卒中延续性护理服务	4.93±0.26	0.052
6.6.1 建立实时双向视听通信，使卒中咨询专家通过掌上天坛APP 能够对患者进行远程筛查、评估和决策	4.87±0.35	0.072
6.6.2 设置使用标准、咨询流程、专家线上出诊时间和人力，确保能够通过掌上天坛APP 与卒中专家联系，保证延续性护理服务的有序开展	4.80±0.41	0.086
6.6.3 掌上天坛APP 后台应收集并存储有关卒中咨询和结果的数据，以便持续进行质量改进	4.73±0.59	0.125
6.6.4 在对掌上天坛APP 延续性护理服务技术升级时，应充分考虑易用性和操作简便性，以促进该技术的推广，并减少培训所需的时间	4.87±0.52	0.106
7. 出院后1 个月基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
7.1 护理随访	4.93±0.26	0.052
7.1.1 对出院前评估的项目再次评估	4.80±0.41	0.086
7.1.2 了解患者、家属/ 照护者对个体化二级预防计划的依从性	4.80±0.41	0.086
7.1.3 评估患者用药依从性和药物影响	4.87±0.35	0.072
7.1.4 对患者的康复依从性和康复效果进行随访	4.80±0.41	0.086
7.1.5 了解患者并发症发生情况，并对发生风险进行评估	4.80±0.41	0.086
7.1.6 了解患者的院外支持项目落实情况和效果	4.80±0.41	0.086
7.1.7 了解患者再入院率	4.60±0.74	0.160
7.1.8 了解患者对掌上天坛APP 的满意度	4.67±0.62	0.132
7.2 护理计划审查与更新	4.87±0.35	0.072
7.2.1 卒中延续护理服务团队应与患者、家属或照顾者共同审查患者的护理目标与护理计划，并根据此次随访和评估结果进行更新，并且当患者的健康状况发生变化时，可随时根据需要进行计划的审查与更新	4.87±0.35	0.072
7.2.2 将更新调整后的护理目标和计划同步更新在掌上天坛APP，以便患者及专家随时线上查看	4.73±0.46	0.097
7.2.3 根据更新调整后的护理目标和计划，对患者、家属和照护者进行个体化的培训和指导	4.73±0.46	0.097
8. 出院后3 个月基于掌上天坛APP 的卒中患者延续性护理服务模式实施策略	4.93±0.26	0.052
8.1 护理随访	4.87±0.35	0.072
8.1.1 对出院1 个月评估的项目再次评估	4.73±0.46	0.097
条目	重要性（分， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	变异系数
8.1.2 对恢复期患者的功能情况和残留问题进行调查和评估	4.73±0.46	0.097
8.1.3 对患者的日常生活能力、生活质量、自我效能进行随访和评估	4.73±0.46	0.097
8.1.4 了解患者、家属和照顾者后续的需求，包括生理、心理、社会、健康指导和培训、照护指导等方面的需求	4.80±0.41	0.086
8.2 护理计划审查与更新	4.87±0.35	0.072
8.2.1 卒中延续性护理服务团队应与患者、家属或照顾者共同审查患者的护理目标与护理计划	4.73±0.46	0.097
8.2.2 卒中延续性护理服务团队应与患者、家属或照顾者根据随访结果，制定患者后遗症期的护理目标和计划	4.73±0.46	0.097
8.2.3 将更新调整后的护理目标和计划同步更新在掌上天坛APP，以便患者及专家随时线上查看	4.73±0.46	0.097
8.2.4 根据更新调整后的护理目标和计划，对患者、家属和照护者进行个体化的培训和指导	4.73±0.46	0.097

组别	例数	BI 评分		SS-QOL 评分		PHQ-9 评分
组别	例数	出院时	出院后3 个月	出院时	出院后3 个月	出院时	出院后3 个月
研究组	40	61.53±5.75	82.53±6.25	125.27±18.55	151.20±17.48	5.75±1.27	3.34±1.04
对照组	40	61.82±5.93	70.52±6.07	127.38±19.63	133.14±16.89	5.52±1.36	5.05±1.22
t 值		0.222	8.718	0.494	4.699	0.782	6.746
P 值		0.825	＜0.001	0.623	＜0.001	0.437	＜0.001

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