混合密度征不增加微创术治疗脑出血的再出血风险

doi:10.11817/j.issn.1673-9248.2021.06.002

目的

本研究旨在探讨基线CT的混合密度征对自发性幕上脑出血患者微创术后再出血的预测价值。

方法

回顾性分析2013年7月至2016年6月于华中科技大学同济医学院附属同济医院接受立体定向微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的自发性幕上脑出血患者。将术后复查CT较基线或前一次CT的血肿体积增加≥5 ml定义为术后再出血。比较再出血组与非再出血组的影像学特征、临床特点及对预后的影响。应用Logistic回归模型分析混合密度征的出现与术后再出血之间的关系。

结果

共294例患者纳入研究，再出血率为7.1%（21/294）。再出血组穿刺损伤比例高于非再出血组（47.6% vs 16.8%），差异具有统计学意义（χ²=10.061，P=0.002）。混合密度征阳性组100例，有7例（7.0%，7/100）发生再出血，混合密度征阴性组194例，有14例（7.2%，14/194）发生再出血，2组差异无统计学意义（χ²=0.005，P=0.946）。多因素Logistic回归分析表明，术后再出血的独立预测指标仅有穿刺损伤（OR=4.168，95%可信区间：1.649~10.537，P=0.003），混合密度征不增加再出血风险（OR=0.951，95%可信区间：0.357~2.533，P=0.920）。

结论

基线CT上发现的混合密度征不增加微创术治疗脑出血术后再出血风险，而穿刺损伤与术后再出血关系密切。

关键词: 脑出血, 微创术, 重组组织型纤溶酶原激活剂, 混合密度征, 再出血，术后

Objective

To determine the value of the CT blend sign in predicting rebleeding after minimally invasive surgery (MIS) in patients with intracerebral hemorrhage (ICH).

Methods

The clinical data of patients with intracerebral hemorrhage, who were treated with MIS plus recombinant tissue plasminogen activator at Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology from July 2013 to June 2016, were analyzed retrospectively. Postoperative rebleeding was defined as an increase in hematoma volume of ≥5 ml assessed by CT compared with that on baseline or previous CT. The imaging features, clinical features and prognosis of rebleeding group and non-rebleeding group were compared. Logistic model was used to analyze the relationship between the appearance of blend sign and postoperative rebleeding.

Results

A total of 294 patients were included and the rebleeding rate was 7.1% (21/294). The proportion of puncture damage was significantly higher in the rebleeding group than in the non-rebleeding group (47.6% vs 16.8%, χ²=10.061, P=0.002). Rebleeding occurred in 7 cases (7.0%) in the blend sign-positive group (n=100) and 14 cases (7.2%) in the blend sign-negative group (n=194), and there was no statistically significant (χ²=0.005, P=0.946). Multivariate logistic regression analysis demonstrated that the only independent predictor of postoperative rebleeding was puncture injury (OR=4.168, 95%CI: 1.649~10.537, P=0.003). CT blend sign did not predict the risk of rebleeding (OR=0.951, 95%CI: 0.357~2.533, P=0.920).

Conclusion

The CT blend sign on baseline CT did not imply the risk of rebleeding after MIS for ICH. Puncture injury is closely associated with postoperative rebleeding.

Key words: Intracerebral hemorrhage, Minimally invasive surgery, Recombinant tissue plasminogen activator, Blend sign, Rebleeding, postoperative

图1 自发性幕上脑出血患者CT影像学征象。图a示混合密度征：血肿由2种密度的成分组成（箭头所示）；图b示穿刺道出血：穿刺路径上新发的皮层小血肿（箭头所示）；图c示术后蛛网膜下腔出血：与图b为同一患者，穿刺侧外侧裂可见新发蛛网膜下腔出血（箭头所示）

表1 再出血组与非再出血组自发性幕上脑出血患者临床特点比较

指标	再出血组（n=21）	非再出血组（n=273）	统计值	P值
年龄[岁，M（Q_R）]	53（39，63）	51（47，62）	U=2734.500	0.725
性别（例，男/女）	18/3	186/87	χ²=2.838	0.092
吸烟史[例（%）]	10（47.6）	101（37.0）	χ²=0.936	0.333
饮酒史[例（%）]	12（57.1）	93（34.1）	χ²=4.523	0.033
高血压病史[例（%）]	18（85.7）	187（68.5）	χ²=2.332	0.127
糖尿病史[例（%）]	0（0）	20（7.3）	χ²=0.697	0.404
入院收缩压（mmHg， $x ¯$ ±s）	164.52±28.36	157.38±23.83	t=1.306	0.193
入院舒张压（mmHg， $x ¯$ ±s）	98.38±16.95	92.51±16.74	1.546	0.123
入院GCS评分[分，M（Q_R）]	10（8，13）	12（9，13）	U=2302.500	0.130
入院NIHSS评分[分，M（Q_R）]	21（13，25）	17（13，25）	U=3245.500	0.297
血小板[×10⁹/L，M（Q_R）]	185（151，244）	196（167，232）	U=2804.500	0.869
PT[s，M（Q_R）]	13.3（12.9，13.7）	13.6（13.1，14.1）	U=945.000	0.185
APTT[s，M（Q_R）]	34.3（32.3，37.0）	33.9（31.8，36.3）	U=1323.500	0.439
INR[M（Q_R）]	1.02（1.00，1.05）	1.05（0.99，1.10）	U=2148.500	0.061
肌酐[μmol/L，M（Q_R）]	78（69，91）	71（61，90）	U=3185.500	0.329
血糖[mmol/L，M（Q_R）]	6.55（6.08，7.49）	7.46（6.29，9.12）	U=1049.500	0.068
起病至基线CT时间[h，M（Q_R）]	18.65（7.52，36.65）	18.63（6.87，36.63）	U=2682.000	0.623
出血部位[例（%）]			χ²=3.284	0.180
基底节区	19（90.5）	213（78.0）
丘脑	2（9.5）	24（8.8）
脑叶	0（0）	36（13.2）
脑室积血[例（%）]	10（47.6）	99（36.2）	χ²=1.078	0.299
混合密度征[例（%）]	7（33.3）	93（34.1）	χ²=0.005	0.946
术前血肿体积[ml，M（Q_R）]	33.70（22.58，53.00）	35.70（26.20，47.80)	U=2701.500	0.660
术前血肿扩大[例（%）]	4（19.0）	22（8.1）	χ²=1.717	0.190

表1 再出血组与非再出血组自发性幕上脑出血患者临床特点比较

指标	再出血组（n=21）	非再出血组（n=273）	统计值	P值
年龄[岁，M（Q_R）]	53（39，63）	51（47，62）	U=2734.500	0.725
性别（例，男/女）	18/3	186/87	χ²=2.838	0.092
吸烟史[例（%）]	10（47.6）	101（37.0）	χ²=0.936	0.333
饮酒史[例（%）]	12（57.1）	93（34.1）	χ²=4.523	0.033
高血压病史[例（%）]	18（85.7）	187（68.5）	χ²=2.332	0.127
糖尿病史[例（%）]	0（0）	20（7.3）	χ²=0.697	0.404
入院收缩压（mmHg， $x ¯$ ±s）	164.52±28.36	157.38±23.83	t=1.306	0.193
入院舒张压（mmHg， $x ¯$ ±s）	98.38±16.95	92.51±16.74	1.546	0.123
入院GCS评分[分，M（Q_R）]	10（8，13）	12（9，13）	U=2302.500	0.130
入院NIHSS评分[分，M（Q_R）]	21（13，25）	17（13，25）	U=3245.500	0.297
血小板[×10⁹/L，M（Q_R）]	185（151，244）	196（167，232）	U=2804.500	0.869
PT[s，M（Q_R）]	13.3（12.9，13.7）	13.6（13.1，14.1）	U=945.000	0.185
APTT[s，M（Q_R）]	34.3（32.3，37.0）	33.9（31.8，36.3）	U=1323.500	0.439
INR[M（Q_R）]	1.02（1.00，1.05）	1.05（0.99，1.10）	U=2148.500	0.061
肌酐[μmol/L，M（Q_R）]	78（69，91）	71（61，90）	U=3185.500	0.329
血糖[mmol/L，M（Q_R）]	6.55（6.08，7.49）	7.46（6.29，9.12）	U=1049.500	0.068
起病至基线CT时间[h，M（Q_R）]	18.65（7.52，36.65）	18.63（6.87，36.63）	U=2682.000	0.623
出血部位[例（%）]			χ²=3.284	0.180
基底节区	19（90.5）	213（78.0）
丘脑	2（9.5）	24（8.8）
脑叶	0（0）	36（13.2）
脑室积血[例（%）]	10（47.6）	99（36.2）	χ²=1.078	0.299
混合密度征[例（%）]	7（33.3）	93（34.1）	χ²=0.005	0.946
术前血肿体积[ml，M（Q_R）]	33.70（22.58，53.00）	35.70（26.20，47.80)	U=2701.500	0.660
术前血肿扩大[例（%）]	4（19.0）	22（8.1）	χ²=1.717	0.190

表2 再出血组与非再出血组自发性幕上脑出血患者手术情况及预后比较

指标	再出血组（n=21）	非再出血组（n=273）	统计值	P值
起病至手术时间[h，M（Q_R）]	52.67（37.73，73.50）	65.45（41.00，96.00）	U=2357.500	0.175
穿刺损伤[例（%）]	10（47.6）	46（16.8）	χ²=10.061	0.002
血肿清除率[%，M（Q_R）]	54.56（23.91，85.6）	88.60（77.89，94.89）	U=1282.00	＜0.001
置管持续时间[d，M（Q_R）]	7（5，8）	5（3，7）	U=3814.00	0.011
住院时间[d，M（Q_R）]	32（19，37）	22（16，30）	U=3601.00	0.050
6个月良好预后[例（%）]	1（4.8）	83（30.4）	χ²=6.282	0.012

表2 再出血组与非再出血组自发性幕上脑出血患者手术情况及预后比较

指标	再出血组（n=21）	非再出血组（n=273）	统计值	P值
起病至手术时间[h，M（Q_R）]	52.67（37.73，73.50）	65.45（41.00，96.00）	U=2357.500	0.175
穿刺损伤[例（%）]	10（47.6）	46（16.8）	χ²=10.061	0.002
血肿清除率[%，M（Q_R）]	54.56（23.91，85.6）	88.60（77.89，94.89）	U=1282.00	＜0.001
置管持续时间[d，M（Q_R）]	7（5，8）	5（3，7）	U=3814.00	0.011
住院时间[d，M（Q_R）]	32（19，37）	22（16，30）	U=3601.00	0.050
6个月良好预后[例（%）]	1（4.8）	83（30.4）	χ²=6.282	0.012

图2 自发性幕上脑出血患者术后是否再出血组6个月改良Rankin量表（mRS）评分情况

表3 混合密度征阳性组与阴性组自发性幕上脑出血患者临床资料比较

指标	混合密度征阳性（n=100）	混合密度征阴性（n=194）	统计值	P值
术前血肿体积[ml，M（Q_R）]	37.05（28.2，47.35）	34.15（25.00，48.00）	U=10 923.500	0.076
脑室积血[例（%）]	23（23.0）	86（44.3）	χ²=12.869	＜0.001
术前血肿扩大[例（%）]	14（14.0）	12（6.2）	χ²=4.998	0.025
起病至基线CT时间[h，M（Q_R）]	16.98（6.22，32.33）	18.73（7.87，39.82）	U=8984.500	0.300
起病至手术时间[h，M（Q_R）]	60.45（39.17，99.71）	65.00（43.00，95.75）	U=9815.000	0.868
穿刺损伤[例（%）]	17（17.0）	39（20.1）	χ²=0.412	0.521
血肿清除率[%，M（Q_R）]	87.11（74.73，92.86）	88.92（77.14，96.27）	U=8545.500	0.095
置管持续时间[d，M（Q_R）]	4（3，6）	5（3，7）	U=8165.000	0.025
术后再出血[例（%）]	7（7.0）	14（7.2）	χ²=0.005	0.946

表3 混合密度征阳性组与阴性组自发性幕上脑出血患者临床资料比较

指标	混合密度征阳性（n=100）	混合密度征阴性（n=194）	统计值	P值
术前血肿体积[ml，M（Q_R）]	37.05（28.2，47.35）	34.15（25.00，48.00）	U=10 923.500	0.076
脑室积血[例（%）]	23（23.0）	86（44.3）	χ²=12.869	＜0.001
术前血肿扩大[例（%）]	14（14.0）	12（6.2）	χ²=4.998	0.025
起病至基线CT时间[h，M（Q_R）]	16.98（6.22，32.33）	18.73（7.87，39.82）	U=8984.500	0.300
起病至手术时间[h，M（Q_R）]	60.45（39.17，99.71）	65.00（43.00，95.75）	U=9815.000	0.868
穿刺损伤[例（%）]	17（17.0）	39（20.1）	χ²=0.412	0.521
血肿清除率[%，M（Q_R）]	87.11（74.73，92.86）	88.92（77.14，96.27）	U=8545.500	0.095
置管持续时间[d，M（Q_R）]	4（3，6）	5（3，7）	U=8165.000	0.025
术后再出血[例（%）]	7（7.0）	14（7.2）	χ²=0.005	0.946

表4 自发性幕上脑出血患者术后再出血危险因素的Logistic回归分析

因素	OR值	95%CI	P值
混合密度征	0.951	0.357~2.533	0.920
穿刺损伤	4.168	1.649~10.537	0.003
术前血肿扩大	2.105	0.610~7.262	0.239

表4 自发性幕上脑出血患者术后再出血危险因素的Logistic回归分析

因素	OR值	95%CI	P值
混合密度征	0.951	0.357~2.533	0.920
穿刺损伤	4.168	1.649~10.537	0.003
术前血肿扩大	2.105	0.610~7.262	0.239

1	Van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis [J]. Lancet Neurol, 2010, 9(2): 167-176.
2	Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association [J]. Stroke, 2015, 46(7): 2032-2060.
3	Hanley DF, Thompson RE, Muschelli J, et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial [J]. Lancet Neurol, 2016, 15(12): 1228-1237.
4	Zhou X, Chen J, Li Q, et al. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Stroke, 2012, 43(11): 2923-2930.
5	张桂茹, 翟明明. 微创血肿清除治疗对脑出血后神经功能恢复和经济支出的影响 [J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2012, 6(4): 203-205.
6	张和. 微创清除脑血肿的得与失 [J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(8): 832-841.
7	Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage [J]. Neurology, 2001, 56(10): 1294-1299.
8	Ding W, Xiang Y, Liao J, et al. Minimally invasive puncture versus conventional craniotomy for spontaneous supratentorial hemorrhage: a meta-analysis [J]. Neurochirurgie, 2021, 67(4): 375-382.
9	Morotti A, Boulouis G, Dowlatshahi D, et al. Standards for detecting, interpreting, and reporting noncontrast computed tomographic markers of intracerebral hemorrhage expansion [J]. Ann Neurol, 2019, 86(4): 480-492.
10	Morotti A, Romero JM, Jessel MJ, et al. Effect of CTA tube current on spot sign detection and accuracy for prediction of intracerebral hemorrhage expansion [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2016, 37(10): 1781-1786.
11	Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, et al. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage. Incidence and time course [J]. Stroke, 1996, 27(10): 1783-1787.
12	Brouwers HB, Chang Y, Falcone GJ, et al. Predicting hematoma expansion after primary intracerebral hemorrhage [J]. JAMA Neurol, 2014, 71(2): 158-164.
13	Xu F, Tang Z, Luo X, et al. No evidence of preoperative hematoma growth representing an increased postoperative rebleeding risk for minimally invasive aspiration and thrombolysis of ICH [J]. Br J Neurosurg, 2010, 24(3): 268-274.
14	梁奇明, 许峰, 连立飞, 等. 脑出血微创术后再出血的危险因素分析 [J]. 神经损伤与功能重建, 2015, 10(5): 394-398.
15	Lian LF, Xu F, Tang ZP, et al. Intraclot recombinant tissue-type plasminogen activator reduces perihematomal edema and mortality in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2014, 34(2): 165-171.
16	Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, et al. Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial [J]. Acta Neurochir Suppl, 2008, 105: 147-151.
17	Li Q, Zhang G, Huang YJ, et al. Blend sign on computed tomography: novel and reliable predictor for early hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Stroke, 2015, 46(8): 2119-2123.
18	Yagi K, Tao Y, Hara K, et al. Does noncontrast computed tomography scan predict rebleeding after endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage? [J]. World Neurosurg, 2019, 127: e965-e971.
19	Wu G, Shen Z, Wang L, et al. Post-operative re-bleeding in patients with hypertensive ICH is closely associated with the CT blend sign [J]. BMC Neurol, 2017, 17(1): 131.

[1]	陈婷, 许承琼, 何绍玲. 依诺肝素治疗高血压脑出血并肺栓塞的疗效和安全性分析[J/OL]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(05): 679-681.
[2]	张志超, 李陈, 韩惠, 周夏, 洪家康. 经额平行白质纤维束立体定向血肿穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗基底节脑出血的临床对比分析[J/OL]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2024, 10(05): 299-303.
[3]	王永楠, 汤畅通, 殷杰, 谭溢涛. 微创钻孔引流术与神经内镜血肿清除术治疗临界量基底节脑出血的效果对比分析[J/OL]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2024, 10(05): 286-292.
[4]	苗楠, 宗子钰. 脑出血后继发性脑损伤与线粒体相关机制的研究进展[J/OL]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2024, 10(02): 107-111.
[5]	张华军, 齐文涛, 朱飞, 段晓春. 原发性脑干出血外科手术干预的研究进展[J/OL]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2023, 09(06): 372-377.
[6]	肖增丽, 杜安琪, 孙瑶, 赵慧颖, 安友仲. 脑出血术后AKI发生的危险因素分析及预测模型建立[J/OL]. 中华重症医学电子杂志, 2024, 10(02): 157-163.
[7]	刘国龙, 王鹏, 谭超, 杨辉, 彭菊红. 神经外科机器人辅助双通道颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2024, 14(04): 254-256.
[8]	景方坤, 周建波, 王全才, 黄海韬, 李岩峰, 徐杨熙. 神经导航引导下治疗基底节高血压脑出血的短期疗效预测[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2024, 14(03): 154-159.
[9]	董西朝, 王林林, 袁致海, 高文文. 超早期经脑沟裂入路与经脑回皮质入路显微手术治疗基底节区脑出血的疗效分析[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2024, 14(02): 100-105.
[10]	鲁悦, 李伟, 庄宗, 王娟, 赵鹏来, 杭春华. 脑出血继发吉兰-巴雷综合征二例报道并文献复习[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2024, 14(02): 120-123.
[11]	刘政委, 仪立志, 尹夕龙, 孔文龙, 纠智松, 张文源. 锥颅血肿外引流与神经内镜手术治疗老年基底节区高血压性脑出血的疗效分析[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2023, 13(05): 299-303.
[12]	王栋梁, 宋海栋, 焦风, 伍刚, 仁增, 吴文博, 吴科学, 曹旭东, 翁宇. 西藏地区神经内镜辅助手术治疗基底节区脑出血的临床初步研究[J/OL]. 中华临床医师杂志(电子版), 2023, 17(10): 1075-1079.
[13]	穆巴拉克·伊力哈, 徐霁华, 鲁明. 急性轻型卒中微量脑出血误诊病例的临床特点及影像学表现分析[J/OL]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2024, 18(05): 441-445.
[14]	邓仙裕, 罗钰璇, 张溱乐, 余展鹏, 彭亮. 自发性脑出血重症患者30 d死亡风险预测模型的建立及验证[J/OL]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2024, 18(02): 121-128.
[15]	王永彬, 贾彦迅, 尹轶广. 神经导航结合3D重建技术引导神经内镜血肿清除术对高血压脑出血患者的影响[J/OL]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2024, 18(02): 153-156.

阅读次数

全文

摘要

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

CT blend sign do not increase the risk of postoperative rebleeding in minimally invasive surgery for intracerebral hemorrhage

模态框（Modal）标题

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

CT blend sign do not increase the risk of postoperative rebleeding in minimally invasive surgery for intracerebral hemorrhage